Veröffentlicht in Featured, Im Fokus, Dossier 18: Public Private Partnership - neue Entwicklungen in der Schweiz

Auswahl von Realisierungsmodellen bei Spitalinvestitionen in der Schweiz: Eine Auslegeordnung

Seit der KVG-Revision 2012 sind die Spitäler in der Schweiz selber für ihre Liegenschaften und die dazugehörenden Realisierungsmodelle verantwortlich. Eine Befragung der Spitalverantwortlichen in der Schweiz zeigt nun, dass konventionelle Beschaffungsvarianten gegenüber dem Investorenmodell sowie Public Private Partnership bevorzugt werden. Ein Grund hierfür liegt im Auswahlprozess, welcher alternative Realisierungsmodelle benachteiligt. Entsprechend empfiehlt es sich, diesen zu überprüfen und allenfalls anzupassen.


Mehr Verantwortung für Spitäler

Die in der Schweiz seit 2012 gültige KVG-Revision “Spitalfinanzierung” brachte ein national einheitliches Fallpauschalen-System (DRG) in der stationären Akutsomatik sowie eine Neuordnung der Investitionsfinanzierung mit sich. Der daraus entstandene höhere Wettbewerbsdruck und die neu erhaltene Verantwortung für die eigenen Immobilien stellen die Spitäler vor grosse Herausforderungen. Erstens müssen sich die Spitäler aufgrund des zunehmenden Wettbewerbsdrucks strategisch attraktiv positionieren, was die Anforderungen an die eigene Infrastruktur prägt. Zweitens erfolgt die Refinanzierung von Investitionen neu über die Fallpauschalen, was den Handlungsspielraum für Investitionen unmittelbar vom betriebswirtschaftlichen Erfolg abhängig macht. Drittens sind die Spitäler nun für die Planung, den Bau, die Finanzierung sowie den Unterhalt ihrer Liegenschaften selber verantwortlich.

Eine auf das Leistungsangebot ausgerichtete Bewirtschaftung der Spitalinfrastruktur ist deshalb wichtig. Anhand einer bei Spitalverantwortlichen durchgeführten Erhebung werden folgend vier Fragestellungen beantwortet:

  • Welches Volumen wird während der kommenden Jahre in die Schweizer Spitalinfrastruktur investiert?
  • Welche Modelle zur Realisierung von Bauvorhaben kommen bei Schweizer Spitälern zur Anwendung?
  • Wie wählen Schweizer Spitäler diese Realisierungsmodelle aus?
  • Besteht im Prozess zur Auswahl eines Realisierungsmodells Verbesserungspotential?
Investitionsvolumen der kommenden Jahre

Die befragten Spitäler wurden gebeten, den Investitionsbedarf sämtlicher Ersatz- und Neuinvestitionen für die Jahre 2014 bis 2028 zu schätzen. Die erhaltenen Daten wurden anschliessend mittels Anzahl Betten, Anzahl Mitarbeitenden sowie Anzahl Pflegetagen in der Akutsomatik extrapoliert. Unabhängig von der Art der Extrapolation resultiert jeweils ein geschätzter Investitionsbedarf von rund CHF 30 Mia. für die Jahre 2014 bis 2028. Die erhaltenen Ergebnisse decken sich mit den Aussagen früherer Studien. So lässt sich aus den CHF 30 Mia. Investitionsbedarf verteilt über 15 Jahre ein jährlicher Bedarf von CHF 2 Mia. ableiten. Eine von PricewaterhouseCoopers im Jahr 2013 durchgeführte Erhebung weist vergleichbare Ergebnisse auf. Entsprechend ist für die kommenden Jahre von einem erheblichen Investitionsbedarf auszugehen.

Anwendung von Realisierungsmodellen

Aufgrund des hohen künftigen Investitionsvolumens werden sich die Spitäler vermehrt mit der Auswahl von Realisierungsmodellen auseinandersetzen müssen. Die Spitäler wurden deshalb gefragt, welche Realisierungsmodelle sie bisher anwendeten und welche Modelle sie künftig zu berücksichtigen gedenken. Dabei konnten sie zwischen konventionellen Beschaffungsvarianten (KBV), dem Investorenmodell (IM) sowie Public Private Partnership (PPP) auswählen. An den Befragungsergebnissen ist bemerkenswert, dass Modelle wie das IM und PPP im Vergleich zur KBV abfallen. Nur ein befragtes Spital befasste sich bisher mit dem Modell PPP und auch künftig gedenkt nur eine Minderheit der Befragten ein IM oder ein PPP Modell in Betracht zu ziehen.

Auswahl von Realisierungsmodellen

Da die Spitäler offensichtlich bestimmte Realisierungsmodelle bevorzugen, interessiert des Weiteren, wie der entsprechende Auswahlprozess ausgestaltet ist. Hierzu wurden die Spitäler gefragt, ob sie über eine schriftlich dokumentierte Finanzierungsstrategie verfügen, ob Veräusserungsbeschränkungen für die eigenen Liegenschaften bestehen, in welcher Phase des Bauprozesses nach SIA sie sich für ein Modell entscheiden sowie ob und wie sie verschiedene Modelle miteinander vergleichen.

Die Ergebnisse zeigen, dass eine Mehrheit der Spitäler über eine schriftlich dokumentierte Finanzierungsstrategie verfügt. Ebenfalls eine Mehrheit der befragten Spitäler verfügt über einen Entscheid, die eigenen Liegenschaften nicht zu veräussern. Hingegen fällt nur eine Minderheit der Spitäler den Entscheid über das anzuwendende Realisierungsmodell während der SIA-Phase „strategische Planung“. Ein Grossteil der Spitäler klärt diese Frage zu einem späteren Zeitpunkt. Als Methode zum Vergleich von Realisierungsmodellen wird der Return on Investment am häufigsten angewendet. Eine Minderheit der Spitäler wendet weiter eine umfassende Wirtschaftlichkeitsuntersuchung, Techniken der Nutzwertanalyse sowie die Barwertmethode an. Vier Befragte nehmen keinen Vergleich von Modellen vor.

Fazit

Die Bevorzugung der KBV kann kaum ausschliesslich durch deren Vorteile gegenüber dem IM sowie PPP begründet werden. Vielmehr ist davon auszugehen, dass durch den Auswahlprozess frühzeitig bestimmte Modelle ausgeschlossen werden. Zwar weist die Existenz einer schriftlichen Finanzierungsstrategie bei einer klaren Mehrheit der befragten Spitäler darauf hin, dass diese dem Auswahlprozess eine hohe Bedeutung zumessen. Die Tatsache aber, dass eine Mehrheit der befragten Spitäler über interne Veräusserungsbeschränkungen für Liegenschaften verfügen, deutet auf eine Reduktion an möglichen Realisierungsmodellen hin. Modelle mit einer Eigentumsübertragung kommen bei diesen Spitälern nur noch bei Neubauten infrage. Einschränkend wirkt weiter der relativ späte Zeitpunkt des Entscheids für ein bestimmtes Modell. Lediglich eine Minderheit der Spitäler entscheidet sich bereits während der strategischen Planung eines Realisierungsvorhabens für ein Modell. Wird die Auswahl erst in einer späteren Planungsphase getroffen, sind bereits erste Auftragsarbeiten vergeben und damit der Entscheid zugunsten vom IM oder PPP stark eingeschränkt. Schliesslich weisen auch die verwendeten Methoden zur Auswahl eines Modells auf einen beschränkten Vergleich von Alternativen hin. Lediglich eine Minderheit der befragten Spitäler führt eine umfassende Wirtschaftlichkeitsuntersuchung durch. Diese würde aber Kostenvorteile von Alternativen zur KBV erst erkennbar machen. Im Vergleich dazu setzen andere Methoden relativ genaue Planzahlen voraus, was ihre Verwendung erst in einer relativ späten Phase nach SIA sinnvoll macht.

Der zunehmende Wettbewerbsdruck sowie die neu erhaltene Verantwortung für die eigenen Liegenschaften machen aber eine professionelle Bewirtschaftung sowie ein geeigneter Auswahlprozess von Realisierungsmodellen unabdingbar. Entsprechend empfiehlt es sich, erstens eine eigene Immobilienstrategie zu erstellen, zweitens den Prozess zur Auswahl von Realisierungsmodellen zu überarbeiten und drittens geplante Investitionsvorhaben konsequent auf den Lebenszyklus des jeweiligen Objekts auszurichten. Die Entwicklung einer eigenen Immobilienstrategie kann den Verantwortlichen helfen, Klarheit über die betrieblichen Anforderungen an die eigenen Liegenschaften, die strategische Bedeutung einzelner Immobilien sowie den internen Ressourcenbedarf zu schaffen. Die Überarbeitung des Auswahlprozesses ermöglicht es, bisherige Einschränkungen bei der Modellauswahl zu beseitigen oder, falls nach wie vor erwünscht, bewusst vorzunehmen. Die konsequente Ausrichtung auf den Lebenszyklus einer Liegenschaft schliesslich soll helfen, langfristig Prozess- und Betriebskosten einzusparen.

Zum Autor:
Bernard Eicher ist Doktorand am Kompetenzzentrum für Public Management der Universität Bern

Zum Artikel:
Beim Vorliegenden Beitrag handelt es sich um eine Kurzfassung einer Studie (Link zur Studie). Weiter wird die Mitwirkung von Urs Bolz (bolz+partner consulting ag), Michael Schultze-Rhonhof (Kommunalberatung DKC) und Christian Elsener (elsener+partner ag) verdankt.


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